延伸閱讀: 一次瞭解所有胃食道逆流藥物(一)_症狀與治療方式
本篇文章包含下列內容
一、胃食道逆流是一輩子的嗎
二、制酸劑 (酸鹼中和)
三、物理性胃酸屏障劑 (胃乳)
四、促進消化道蠕動劑
五、組織胺受體抑制劑 (H2-blocker)
六、質子幫浦抑制劑 (PPIs)
七、日本研發之新機轉藥物(Vonoprazan)
一、胃食道逆流是一輩子的嗎
胃食道逆流(GERD, gastroesophageal reflux disease)有辦法完全治癒嗎?
若我們的情形屬於*輕症*，經過一段療程後是有可能康復的；根據統計，大約50-80%胃食道逆流患者，於服藥後症狀獲得明顯改善。
遺憾的是，若症狀屬於*中-重度*，GERD不易根治也容易再次復發、無法「單獨」藉由吃藥來防止逆流產生。即便症狀暫時消失了，停藥後大多中-重度患者不適感又會捲土重來。
日本研究指出，在中度以上程度者中，若因自覺症狀改善了而停止服藥，後續6個月內約有82%的受試者症狀再次復發。故須持續服藥，才能減少發炎問題、使生活品質(QOL)回復到健康人水平。另外，在長年胸口灼熱的重度逆流者中，有時會出現更加惱人的「合併症」，如貧血、出血、咳嗽不止、甚至演變成黏膜病變、巴瑞特氏食道(Barretts esophagus)、食道腺癌。故情況較嚴重者，長時間服藥控制為較理想的方式、也能有效預防合併症產生，但對於其副作用也需更加注意小心。
因此，雖然藥物治療很重要，但並非唯一可行的治療方式。無論我們嚴重程度為何，食道逆流的問題需「生活習慣調適」、「藥物治療」雙管齊下才有機會一勞永逸。
二、制酸劑 (酸鹼中和)
顧名思義就是’抑制酸度的藥劑’，成分通常為弱鹼性的金屬鹽類。可直觀的理解，服用後會中和分泌旺盛的胃酸、稍微減低其酸度，達到控制食道逆流/胃部不適的情況。具有速效性，食用後約30分鐘內可出現效果，屬於輕症就醫時經常處方使用的輔助型藥品；市售的廠牌多元，大部分做成複方錠增加效果，最常見的副作用為便秘、腹瀉。
優勢 快速有效、副作用低
劣勢 強度介於弱-中等、常需搭配他藥一起服用
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藥理分類 |
有效成分 |
懷孕分級 (FDA) |
常見品名 |
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制酸劑
作用機轉 弱鹼性金屬，以中和胃酸之強酸性環境 |
Magnesium (鎂鹽) |
C |
【複方】 胃必朗/培佳冶/百胃樂 【單方】 歐潰寧/鎂久錠/新胃安片 |
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Aluminum (鋁鹽) |
C |
【複方】 汎克胃/紓服胃/胃勇安 【單方】 保胃錠/蘇克胃/明達胃 |
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Calcium (鈣鹽) |
C |
【複方】 舒潰平/施潰定/胃瑞美 |
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Sodium bicarbonate (碳酸氫鈉) |
C |
【複方】覆胃朗/胃治平 【單方】小蘇打 |
三、物理性胃酸屏障劑 (胃乳)
此類藥品作用機轉稍微特殊，主要利用成分中的海藻酸(或Sucralfate)與胃酸接觸後，形成似乳膠狀的泡沫保護層，覆蓋到胃壁與食道黏膜上，以達到保護/屏障的效果、避免胃酸侵蝕、也減少了食道受到逆流而上胃液的傷害。
不過呢，胃乳一般持續時間短暫，有時一天需服用3-4次以上不等，增加了不便性，故通常 [胃乳] 會跟 [胃酸抑制劑] 搭配使用增強效果；副作用較輕微，有時候會有腹瀉、便祕的問題。此類藥品孕婦安全性高，澳洲/FDA懷孕分級介於A-B之間。
優勢 孕婦安全，快速有效、副作用低
劣勢 持續時間短，弱-中等強度、需搭配他藥服用
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藥理分類 |
有效成分 |
懷孕分級 (FDA) |
常見市售品名 |
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物理性胃酸屏障劑(胃乳)
作用機轉 產生類似乳膠薄膜層,隔絕胃酸之侵蝕傷害 |
海藻酸鈉 Sodium Alginate / Alginic acid |
No harmful |
【錠劑】 艾胃逆/守胃咀嚼錠/ 胃逆舒/嘉胃斯康 【懸液劑】 胃逆舒/嘉胃斯康 |
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Sucralfate Hydrate |
B |
【錠劑】 克潰錠/保胃錠/蘇克胃 【懸液劑】 潰康友/保胃懸乳液/ 舒坦胃懸乳液 |
四、促進消化道蠕動劑
可改善狀態不佳的胃腸道蠕動情形、並將逆流食道的液體排出至胃部，再藉由增加胃部液體排出而改善胃酸逆流。一般症狀較嚴重者，臨床醫師會處方一天2-3次的「蠕動促進劑」，以增加「PPI類」治療效果。易發生的副作用為下痢與軟便、GOT/GPT上升；罕見副作用需注意心律不整、急性肝炎。此外，藥物交互作用為另一需考量的重點，應避免與抗膽鹼作用的藥品/食物併用；而此類藥多由肝臟酵素CYP3A4代謝，故經由3A4代謝的任何成分也要減少併用。
優勢 具協同作用、改善胃腸道運動
劣勢 持續時間短，罕見副作用、交互作用顧慮
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藥理分類 |
有效成分 |
懷孕分級 (FDA) |
常見市售品名 |
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5-HT4促進劑
作用機轉 促進消化道 蠕動,增加胃部對液體的排出 |
Mosapride |
不建議使用 |
摩舒胃清/腸安寧/ 胃適強 |
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Metoclopramide |
B (註*) |
胃明朗/保瑞/美舒/ 普林糖衣錠 |
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Domperidone |
C |
鎮吐寧/吐必止/ 腹舒寧/吐福錠 |
註: 德國藥典註明，第一產程期禁止使用Metoclopramide成分(懷孕前3個月)
五、組織胺受體抑制劑 (H2-blocker)
胃酸跟組織胺有什麼關係呢? 其實兩者相關性大有來頭!
我們的「胃酸」是體內化學物質如「組織胺」、「胃泌素」、「乙醯膽鹼」等，結合到胃黏膜上的「受體」後，才會分泌出來的酸性物質。另外胃壁上也存在「氫質子幫浦」的特殊分子，上面提到的組織胺、胃泌素、乙醯膽鹼等化合物，會集結在氫質子幫浦上面，而最後，透過質子幫浦分泌出低PH值的酸性液體，即我們的胃酸。
目前最常使用的藥品藉由阻斷「組織胺」或「氫質子幫浦」的作用，以達到控制胃酸過多或逆流引起的不適症狀。本類藥品副作用不嚴重，但偶爾有便秘、腹瀉、白血球/血小板減少等不良反應出現。
優勢 效果強、於源頭阻斷胃酸之分泌，孕婦安全
劣勢 注意鈣質吸收、消化道感染(長期服用時)
圖一.胃酸分泌機轉[註四]
Histamine: 組織胺 / Gastrin:
胃泌素
/ HK+ ATPase: 氫質子幫浦
六、質子幫浦抑制劑 (PPIs)
在所有控制胃酸的藥物當中，質子幫浦抑制劑(PPIs, proton pump inhibitors)為效果最好的一類，若我們屬於中-重症狀、且尚未服用過PPIs，通常會以4-8周的PPIs進行初期治療，研究指出可緩解約60-80%的不舒服感。若初期治療仍看不出效果，可能會「增加藥量」、「併用他藥服用」、或「改以其他成分」繼續治療。
副作用可能有便秘、腹瀉、白血球異常、ALT/AST上升等。因PPIs抑制了部分胃酸生成，而強酸通常可減低微生物孳生，故需長時間服用時要注意「消化道感染」的情況。另外，人體鈣質吸收在酸性環境下較好，胃酸某方面也擔任了鈣質平衡的重要腳色，故長期食用PPIs可能會有鈣質吸收障礙、進一步導致「骨質疏鬆」問題。
優勢 最強效胃藥、於源頭阻斷胃酸之分泌，孕婦安全
劣勢 注意鈣質吸收、消化道感染(長期服用時)
兩種胃酸抑制劑差異
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PPIs |
H2-Blockers |
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機轉 |
阻斷氫質子幫浦作用 |
拮抗組織胺H2受體結合 |
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效價 |
強 |
中-強 |
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服用頻次 |
QD |
BID |
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副作用 |
便祕、腹瀉、白血球異常、肝臟酵素上升 |
便祕、腹瀉、白血球異常、心律不整 |
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長期使用 注意事項 |
鈣質吸收減少、 消化道感染 |
鈣質吸收減少、 消化道感染 |
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是否影響 幽門桿菌檢查 |
大幅度影響 |
無差別
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胃酸抑制劑懷孕分級、常見品名
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藥理分類 |
有效成分 |
懷孕分級 (FDA) |
常見品名 |
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組織胺受體 抑制劑 (H2 Receptor Antagonist)
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Cimetidine |
B |
袪潰/治潰淨/達胃新/ 喜胃寧/賜胃定 |
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Ranitidine |
B |
因致癌風險, FDA已下架該成分藥物 |
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Famotidine |
B |
非潰/舒保/胃樂順/ 汎胃定/啡莫替定 |
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Nizatidine |
B |
大捷膠囊/尼札特定 |
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質子幫浦抑制劑 (PPIs) |
Omeprazole |
C |
瘍寧Omezol / 護胃康Omelon |
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Pantoprazole |
B |
泰可達Tecta / 保衛康治潰Pantoloc |
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Lansoprazole |
B |
泰克胃通Takepron |
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Esomeprazole |
B |
耐適恩Nexium |
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Rabeprazole |
B |
百抑潰Pariet |
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Dexlansoprazole |
B |
得喜胃通Dexilant |
七、新機轉藥物Vonoprazan
日本武田製藥在2015年新上市的藥物Vonoprazan，號稱跟上列所有藥品機轉都不同、有更佳的抑制胃酸效力，可用於PPI治療後效果不佳的嚴重胃酸問題(台灣需自費)。 真的這麼神奇!? 讓我們來詳細看一下
機轉
Vonoprazan屬於競爭型鉀離子抑制劑(P-CAB, Potassium-Competitive Acid Blocker)，目前屬於P-CAB的成分有vonoprazan / revaprazan / tegoprazan。人體產生胃酸的最後一步驟需透過「氫質子幫浦」的作用，胃酸才得以分泌，而質子幫浦於分泌胃酸之際會「吸收鉀離子」，故藉由阻斷鉀離子吸收即可抑制胃酸釋放。故嚴格上來說Vonoprazan機轉的確與附著於質子幫浦的PPIs不太一樣。
服藥方式
Vonoprazan成人每日口服劑量為10-20mg/QD，持續4-8周。臨床試驗中也有每天服用直到一年的紀錄。
副作用
副作用與我們常見的胃藥H2-Blocker、PPI差異不大，最常見的副作用為腹瀉、便祕等胃腸問題，有時會發生AST/ALT增高、白血球數目異常、水腫等情況。
注意事項
臨床試驗中曾有肝功能異常的個案報告，包括肝臟損傷/肝毒性，此狀況上市後也零星報導過，故中-重度肝臟功能不佳者，需非常小心使用。另外藥物動力學研究也發現，Vonoprazan在腎臟損傷族群使用會減低排出速率，進一步導致血中濃度上升、增加潛在的不良反應發生率，因此中-重度腎臟損傷者也不建議使用。
懷孕/哺乳
不建議懷孕中使用Vonoprazan。目前此成分僅於亞洲獲得上市許可，尚未於美國、歐洲、澳洲等地販售，故暫時無其他國家懷孕分級建議。日本研究發現，當Vonoprazan濃度大幅上升時會影響大鼠胎盤功能、造成外觀異常，且Vonoprazan也會進入母乳中，故不可於哺乳期間服用此藥品。
療效差異評估
到底Vonoprazan作為新機轉藥品，治療效果與現行藥品比起來如何呢?
其實，從目前Vonoprazan尚未拿到美國FDA核准許可來看，或許可略知一二。
根據2015 - 2019年的系統性回顧文獻，Vonoprazan與市面上7項PPIs進行療效比較。
主要指標為「藥物介入8週後潰瘍癒合率」、以及「維持治療後再復發率」；其他指標包含重度潰瘍者的治療效果、和所有受試者治療第4 週時的差異。
結果可見，Vonoprazan/20mg作為一般治療時，於4-8周後效果和其他6項PPIs相差不大，無統計學顯著差異。但若Vonoprazan換作為維持療法使用時，成效相較其他PPIs來的好。但這幾個研究有個共同的顧慮:「都是廠商贊助下完成的」；雖然這並不代表發表的數據可能有問題，不過還是值得我們多看多討論。
參考資料
1.你又胃食道逆流了嗎? 日本專科醫師教你這樣做_方舟文化
2.ATC/DDD Index 2022_World Health Organization
4. Gastroenterology . 2009 Jul;137(1):20-2.
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